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《金匮》温中法应用及临床体会

发布时间:2013-06-05

                                                                 《金匮》温中法应用及临床体会
 潘丽贞  2007年
 指导导师:吴熙
 脾胃为人体气血化生之源,升降之枢,脾胃阳气氤氲充盈则达精四布,生生不息,化化无穷。若脾胃阳虚,则“中气失宰,膻中无宣发之用,六腑无洒陈之功,犹如釜薪失焰,上失滋味,五脏凌夺”,诸病接踵而至。仲景发皇《内经》脾胃学说的理论,结合临床实践,创立了温胃、温脾、强心温中、补肾温中、暖肝温中等温中诸法,对临床有重要指导意义。简述如下:
1.温下冷积法
 病有阴结、阳结之异,法有寒下、温下之别,方有承气、备急之殊。若寒实冷积于肠胃,以致气机痞塞,卒然心腹胀痛,痛如锥刺,日噤暴厥,便闭不通,仲景立三物备急方(《金匮·杂疗方》)温下冷积,一下而愈。现代临床常用本方辨证治疗寒食胃痛、肠梗阻等病证,往往效如桴鼓。
2.温胃化饮法
  胃中虚冷,寒饮内停,证见痰饮证,卒呕吐,心下痞,眩悸;或心下支饮而不渴(《金匮·痰饮咳嗽病脉证并治》)者,仲景立小半夏汤、小半夏加茯芩汤温胃止呕,消痞利水。
3.温胃止呕法
 胃为阳土,以降为和。若胃气虚寒,不能顺降,胃虚挟寒涎上逆,则心下痞塞,干呕吐逆,吐涎沫,仲景立半夏干姜散治之(《金匮·呕吐哕下利病脉证并治》)。是方即小半夏汤以生姜易干姜,以温胃散寒、降逆止呕。
4.温脾散寒法
 若脾虚寒凝,表现为腹满时减,复如故者,又“当与温药,散寒除满”(见《金匮·腹满寒症寝食篇》)。若阳不化气,饮邪困脾而成痰饮病者,亦当用温性药物振奋中州、布化阳气,脾运复常,痰饮自去。
5.祟脾利水法
 脾阳不运,饮停中焦,发生“胸胁支满,目眩”,“短气”等痰饮证(《金匮·痰饮咳嗽病脉证并治》),俱可用苓桂术甘汤振奋阳气,逐饮利水。方中茯苓淡渗,导水下行;桂枝辛甘,通阳化饮;白术苦温,健脾除湿;甘草甘平,崇土和中,四药相伍,而成祟脾利水之功。
6.温脾通便法
 脾胃阳虚,久成寒积,寒凝阳郁,则发胁腹疼痛,恶寒肢冷,大便秘结,苔白腻,脉沉紧等。(《金匮·腹满寒疝宿食篇》)指出 “胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也”。积之属于寒者,非温不化。仲景立大黄附子汤治之。方中附子辛热,温阳散寒;佐细辛除寒散结;更借大黄荡涤肠胃。唐·孙思邈最得仲景薪传予本方去细辛,加干姜、人参、甘草(即温脾汤),变温下之法为温补通下之方,对冷积内停而又中虚者,尤为恰当。
7.温脾止血法
 脾统血,脾气虚冷,则血不循经,腹部冷痛,先便后血,吐血,衄血,妇人崩漏,血色暗淡,四肢不温,而色苍白,舌淡苔白,脉沉弱而迟。治宜温阳健脾,养血止血,予黄土扬(《金匮·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》)。黄土性温入脾,合术、附以温健脾阳;便血日久,阴血必亏,故佐胶、地、甘草滋阴养血;又因诸药辛温,最易动血,故更以黄芩制之。后贤陈修园深得仲景之旨“每用此方以赤石脂一斤代黄土如神”,现已广泛用于阳虚阴走的各种血证。
8.温通心阳、建立中气
 劳伤内损,脾气虚寒“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢烦疼,手足烦热,咽干口燥”(《金匮·血痹虚劳病脉证并治》),俱可选用小建中汤强心和营,建立中气。由于心脾两虚,阴阳互不协调,各走极端,阴偏盛于下,为里急,腹中痛;虚阳上泛,为手足烦热,咽干口燥;阳不摄阴,为梦空失精;血虚不养,为四肢烦疼。病已值此,就不能简单地以寒治热,以热治寒,而必须两补心脾,建立中气,中气四运,阴阳调和,而无偏寒偏热之弊。故仲景立小建中汤治之。方中桂、姜合草、枣温通心脾,辛甘化阳,使阳气化而上行,芍、饴合草、枣,奉心滋牌,酸甘化阴,使阴精化而下降,这样,阳生阴长,阴阳调和而诸症自除。
9.温中复阳
 在人体水液代谢过程中,脾主运化,肺主布化,若肺胃虚冷,阳气不振,水道失调,则发虚寒肺痿,证见“吐涎津,不咳,不渴,遗尿,小便数,头眩等”(《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》)。仲景主以甘草干姜汤,方中重用炙甘草补土益气,炮干姜温中复阳,二者相合,补母实子,温肺复气。
  《金匮要略》对温中诸法做了系统的阐述和分析,奠定了中医温中法的基础,尤其对后世脾胃学说的发展产生了深远的影响,至今对我们临证也具有重要的指导意义,在多年的妇科临床应用中也深有体会,现举一例子浅析如下:
 吴某,女,39岁,2002年9月24日初诊。主诉:下腹痛1个月。病发于1个月前,劳累后突发双侧下腹坠胀疼痛,伴尿频尿急,外院诊断 “急性尿路感染”,予左氧氟沙星治疗后3天尿频尿急减轻,但仍下腹疼痛。于9月14日来我院门诊,诊断为“盆腔炎”予甲硝唑、妇炎舒胶囊疼痛无明显缓解。末次月经本月1日。9月24日就诊,下腹部疼痛,白带量多,色黄,腥臭味,口干苦,纳差,夜寐尚安,大便秘结,小便正常。初予盆腔炎方加减(红藤、败酱草、蒲公英、丹皮、苍术、三棱、莪术、泽泻等)治疗,7天后下腹痛稍减轻,白带仍多,色黄味腥,口干苦,舌黯苔黄腻,脉滑。再追问病史,平时大便易溏,手足欠温,遂停原方改予小建中汤加减,3天后下腹痛明显减轻,白带转清,量减少。又7剂,随访未复发。
 患者虽有湿热内蕴之患,却为阳气不足之体,后者在前者主症的掩盖下未得彰显,经苦寒泻火之后,阳气益损,脾阳不足,湿无以化,肾阳不足,命门之火衰微,无以蒸化水湿,湿浊趋下,势必缠绵难愈。拟用小建中汤加减治疗,以收温中补虚,调和阴阳作用。小建中汤在《金匮要略》中用于治疗虚劳、虚黄及妇人杂病腹痛。《血痹虚劳病脉证并治》: “虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢烦疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之”;《黄疸病脉证并治》:“男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤”。《妇人杂病脉证并治》:“妇人腹中痛,小建中汤主之。方中饴糖、甘草、大枣甘温建中而缓急,桂枝、生姜辛温助阳,芍药滋阴敛营,本方取甘温与酸甘合用,甘温可以化阳,酸甘可以化阴,故小建中汤具有建立中气,调补脾胃,平调阴阳,开发气血生化之源的作用,不论是阴阳两虚之虚劳,还是气血不足不能外荣之虚黄,以及脾胃虚寒,失于温煦之妇人杂病腹痛均可用本方治疗。
根据“治病求本”的原则,不应简单地以热治寒,以寒治热,而应和其阴阳。《金匮要略心典》谓:“欲求阴阳之和者,必于中气,求中气之立者,必以建中也”。由此可知,在阴阳两虚的情况下,唯有用甘温之剂以恢复脾胃的健运功能,则气血自生,升降自调,而偏寒偏热的症状自然消失。
指导老师对继承人潘丽贞学习心得批阅:

 《<金匮>温中法应用及临床体会》一文,写得非常适用临床,笔者依据《内经》脾胃学说的理论,结合临床实践,运用温胃、温脾、强心温中、补肾温中、暖肝温中等温中诸法,治疗妇科疾病收到良效。
 1.温下冷积法:笔者应用仲景三物备急方(《金匮·杂疗方》)温下冷积,一下而愈。这是笔者敢于应用经方治病,因为临床上应用必须辩证准确,用药适当才能收到良效,否则容易误治。
 2.温胃化饮法:笔者从《金匮》第27条、29条中找出属于饮邪为患,故皆用小半夏汤,温中化饮。因其证有眩悸,故又加茯苓以利水渗湿。笔者能掌握患者先呕后渴为欲解。呕而不渴、先渴后呕或阻燃呕吐眩悸者,均为水停心下,见证虽不同,但病因则一,虽然主证不外呕与渴,但以其表现的先后不同,则可知欲邪的将去将留。既然病因相同,病位亦相同,所以治疗大法也就基本相同。从此可以看出笔者应用中医辩证与辨病相结合在临床上应用。
 3.温胃止呕法:笔者应用半夏干姜散治疗寒饮停于胃脘,寒邪较重,胃气上逆,而且波及上焦。笔者能够在复杂的情况下,将整体观念和辨证论治相结合紧密,辩证仔细,用药精当。
 4.温脾散寒法:腹满是以腹部胀满为主证的一种病。可分为虚实两大类,实证多责之胃,虚证多责之脾,本病由寒疝,宿食引起腹满,多位急性腹痛,多与胃肠有关。临床诊病,决不能片面地单凭一诊,必须四诊合参,方能证券却诊断疾病。
 5.祟脾利水法:运用苓桂术甘汤治疗痰饮目的是温化痰饮,为治饮食之基础方,是“温药和之”的具体运用。笔者在临床上不仅为治痰饮之方而且可用于其它之饮。
 6.温脾通便法:此证临床上较少用。用大黄附子汤治之,此方为温下剂,可用以治疗寒实腹痛,笔者尚能用温脾汤,变温下之法为温补通下之方,疗效更著。
 7.温脾止血法:用黄土汤治疗虚寒便血。大便在先,便血在后,称为远血。远血的病机,是中气虚寒,脾失统血之权,而血溢于外所致。应用黄土汤使脾胃健运,远摄有权,而血有所归,其血自止。
 8.温通心阳、建立中气:本症是《金匮》第13条,然其临床应用,以虚之不甚且偏于阳虚者为宜,倘阳虚阴亏之甚,或阴盛,或阴虚阳炽者,则俱非所宜。
 9.温中复阳:此法对肺痿属于虚汗者的证治。肺痿之病,有热亦有寒。肺痿并名现临床已很少使用。以其主要脉证来分析,似可见于现代医疗之慢性支气管炎、肺结核等病。
从临床上发现肺痈和肺痿有着相互转化的关系,即肺痈久而不愈,可以转变为肺痿。

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